安藤病院・安藤病院介護医療院における
適切な意思決定支援に関する指針（Ver.4）

しあわせ寿命 (ごきげん寿命)を延ばすために、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）(※1)を行いながら、意思決定を支え希望を繋ぐよう連携を図る。
特に、将来の心づもりについて言葉にすることが困難になりつつある人、言葉にすることを躊躇する人、話し合う家族等がいない人に対して、医療・ケアチーム等はその人に適した支援を行い、本人の価値観を最大限くみ取るための対話を重ねていく必要がある。

※1

ACPとは、対話を繰り返し、どのように生きたいかの心づもりを考えるプロセス（過程）である。経時的に変化があることを踏まえ、患者と家族を含めたチームでACPを実現できるよう医療・ケアを進める。

ACPは、人生の最後の時の医療行為を決めておくことではなく、対象の生きる希望や大切にしていることを含んでいる。これは、広義のACP、ALP(アドバンス・ライフ・プランニング)でもある。

• （１）がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３ヶ月と予測が出来る場合
• （２）慢性疾患（誤嚥性肺炎、慢性心不全、慢性腎不全、尿路感染等）の増悪・緩解を繰り返し予後不良に陥る場合
• （３）脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合
• （４）認知症で自らが意思決定をすることができない場合
• （５）身寄りがいない人で意思決定が必要な場合
• （６）本人と家族の意見が異なる場合
• （７）もしもの時を考えたくなった場合
• （８）その他　本人や家族が判断に迷う場合

なお、どのような状態が意思決定支援の必要な状態かは、本人の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとする。

• （１）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、医療・ケアを進めるものとする。
• （２）本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示　し、伝えられるような支援を医療・ケアチームにより行い、本人との話し合いを繰り返し行うものとする。このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
• （３）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いを繰り返し行う。また、この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者（代弁者）として前もって定めておくものとする。
  本人が自らの意思を伝えられない状態で、本人の意思が確認できない場合に、家族等が本人の意思を推定できるときには、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとる。
  家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者（代弁者）として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる。
  家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとる。
  時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行い、その都度、文書にまとめておくものとする。
• （４）医療・ケアについて（人生の最終段階を含む）、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
• （５）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
• （６）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはしない。

この指針を基に、意思決定支援に基づいた医療・ケアを提供して行くために、職員研修 を行う

人生会議手帳・エンディングノート
あんしん情報キット（緊急医療情報キット）
入院・入所時情報
インフォームドコンセント（診療記録）
患者基礎情報
ケースカンファレンス記録
自分の気持ちを託すノート
もしバナカード実施記録
ACPカルテ（今後実装予定）
その他、本人の意思を表した文書、音声等

この指針は、令和5年4月1日から施行する。